Mirjam Jobse is verpleegkundig specialist bij Sante Partners. Ze heeft onderzoek gedaan naar vroege signalering van armoede bij kinderen binnen de jeugdgezondheidzorg.
Wat versta jij onder armoede?
Armoede gaat niet alleen over gebrek aan geld, maar ook over het ontbreken van een steunend sociaal netwerk, een opleiding, taalvaardigheden of digitale vaardigheden. Het is breder dan alleen het financiële deel. In veel richtlijnen binnen de jeugdgezondheidszorg (JGZ) wordt armoede gezien als een risicofactor. Bij het ontwikkelen van nieuwe richtlijnen voor de gezondheidszorg heb ik meegewerkt aan de ontwikkeling van een handreiking over armoede voor de JGZ. Uit mijn onderzoek in 2018 bleek dat maar ongeveer 6% van de jeugdverpleegkundigen en ongeveer een kwart van de jeugdartsen wisten hoe ze armoede konden signaleren bij gezinnen. Er is inmiddels veel meer aandacht voor het onderwerp dat ik vermoed dat deze cijfers nu niet meer kloppen. Ik verwacht het een stuk hoger nu.
Waarom is het zo moeilijk om die signalen op te vangen?
Dat heeft te maken met een paar dingen. Ten eerste hebben zorgverleners vaak een andere achtergrond. In die zin herkennen ze de signalen niet. Zestig procent van de kinderen in armoede heeft één of twee ouders met een baan. Dan denk je daar niet aan. Ook weten veel zorgverleners niet zo goed hoe ze erover moeten beginnen. Of ze denken dat het niet binnen hun werkveld ligt. Het is bijna een taboe om erna te vragen. Maar het is een misvatting dat gezinnen er niet over willen praten. Ze beginnen er alleen niet snel uit zichzelf over. Als je het gesprek aangaat, doe dat dan op een sensitieve, begripvolle manier. Je kunt bijvoorbeeld vragen of iemand wel eens geen geld heeft om iets belangrijks te kopen voor zijn of haar kind. Dat is een hele belangrijke vraag.
Kun je een aantal signalen noemen waar je op kunt letten?
Begin met gewoon waarnemen. Als mensen bijvoorbeeld een vergoeding willen voor dieetvoeding, kan er ook iets anders aan de hand zijn. Zuigelingenvoeding voor een kind met een allergie is namelijk gratis.
Vraag ook naar de brede sociale determinanten van gezondheid: heb je genoeg steun aan je partner, red je het financieel, ga je straks weer werken, wil je nog een opleiding doen, hoe zit je erbij?
Doe je dit op basis van vaste richtlijnen of vragenlijsten?
Tijdens mijn onderzoek werkten we met een interventie die er nu niet meer is, ‘Samen Starten’. Dat is nu overgegaan in GIZ, ‘Gezamenlijk Inschatten Zorgbehoeften’. Het goede van ‘Samen Starten’ was dat alle professionals ook werden geschoold in het voeren van een gesprek; ‘hoe bespreek je een gevoelig onderwerp’. Dat is dus in de JGZ-organisatie geïmplementeerd. GIZ werkt met plaatjes met afbeeldingen van dingen waar ouders het over kunnen hebben. Dat mogen zij zelf bepalen. Die methodiek wordt onder andere gebruikt op consultatiebureaus en bij verloskundigen.
Wat doe je als je tijdens een gesprek armoede vermoedt?
Ik begin altijd zonder oordeel. Niet meteen ergens wat van vinden. Wie heb ik voor me zitten? Ik vraag wel naar de sociale determinanten in gezondheid waar we nu mee werken. En als ik een vermoeden heb, vraag ik natuurlijk of er wel eens iets belangrijks voor het kind niet gekocht kan worden. Maar ik vraag ook altijd waar het wel goed gaat. Er is altijd wel een stukje dat goed gaat, dan kun je dat benoemen. Uiteindelijk kom je op een punt van gezamenlijke besluitvorming. Dat je benoemt wat je ziet en wat er besproken is. Dan vraag ik aan ouders of ze het goed vinden zoals het nu is, of dat ze willen dat het anders wordt. Sommige ouders zijn daar nog niet aan toe. Dan kijk ik wel of er gevaar is voor het kind. Als dat er niet is, dan hou ik het contact gewoon warm.
Wat zijn dan de vervolgstappen?
We werken in drie stappen: eerste bouwen we een vertrouwensband op met een gezin, vervolgens komt er een vervolggesprek met mogelijk een huisbezoek en daarop mogelijk een interventie. Soms is een huisbezoek bedreigend, dan komen ze liever nog een keer bij je langs, bellen ze of willen ze nog helemaal niks.
Is er een relatie tussen gezondheidsproblemen en financiële problemen?
Zeker. Mensen in armoede leven korter dan mensen die niet in armoede leven. Het verschil in gezonde levensverwachting tussen mensen met een hoge en lage SES is negentien jaar, waarbij mensen met een lage SES een slechtere gezondheid hebben en zes jaar korter leven. Ze krijgen ook eerder serieuze gezondheidsproblemen, soms wel twintig jaar eerder. Dus iemand die niet in armoede leeft heeft kans op serieuze gezondheidsproblemen vanaf ongeveer zeventig jaar, iemand die in armoede leeft vanaf vijftig jaar. Dan moet je nog heel veel jaren werken. Hou je dat dan nog vol? We weten niet waarom mensen in armoede eerder ziek worden en korter leven, maar het vermoeden is dat dat komt door de stress.
Zie je dit ook terug bij kinderen?
Zeker, kinderen die leven in armoede hebben eerder buikklachten of last van astma. Ze worden ook eerder opgenomen in het ziekenhuis. Door al die dingen hebben ze meer kans op schoolverzuim. Daardoor hebben ze ook meer kans dat ze niet het goede schoolniveau kunnen halen, waardoor ze hun eigen situatie niet kunnen ontstijgen. Steeds gaat het om een opeenstapeling van factoren. De ouders hebben vaak ook veel stress.
Als kinderen ziek zijn en de zorgkosten stijgen, zorgt dat voor stress in een gezin?
Dat kan zeker voorkomen, maar het hoeft niet altijd zo te gaan. Daarbij moet je de brede definitie van armoede in de gaten houden. Als je een goed netwerk hebt, een opleiding hebt of werkervaring waarop je kunt terugvallen, een steunende partner hebt, dan zijn dat beschermende factoren. Als dat er allemaal niet is, dan wordt het ingewikkeld. In de praktijk zie ik dan wel dat gezinnen in de knoop kunnen raken.
Gebruiken jullie nog andere speciale signaleringstools?
Wij hebben ervoor gekozen om alleen naar de sociale determinanten van gezondheid te kijken. Natuurlijk kun je altijd nog vragen of iemand iets belangrijks niet voor zijn of haar kind kan kopen. Of waarom ze niet naar de kinderarts gaan wanneer een kind steeds ziek is. Zou het kunnen zijn dat geld een probleem is?
Soms waren mensen echt opgelucht dat ik ernaar vroeg. Veel mensen weten niet dat sommige medische voorzieningen, zoals de mondzorg voor kinderen, gratis is. Ook is er een mondhygiënist op het consultatiebureau aanwezig. En dan is er nog het project ‘Gezonde Peutermonden’ waarbij we alle tandartsen actief benaderen. We stimuleren ouders om hun kinderen bij het doorkomen van het eerste tandje naar de tandarts te laten gaan en leggen uit dat dat gratis is. Dan zie je dat een deel van de ouders gaat, maar een deel niet. Die denken dan dat het voor het kind wel gratis is, maar ze zijn bang dat de tandarts dan gaat zeggen waarom zien we u hier nooit… en dan gaan ze toch niet.
Zijn ouders huiverig om hulp aan te vragen?
Dat kom ik veel tegen in de praktijk. Door de bureaucratie haken ze gewoon af. De toeslagenaffaire heeft het ook niet makkelijker gemaakt. Dus daar willen mensen echt niet meer in. Ik kan wel uitleggen dat ze hulp aan kunnen vragen, maar ze zijn toch terughoudend.
Is er genoeg hulp voorhanden?
Ik heb goede collega’s van het sociaal wijkteam en ik werk goed samen met de huisarts, fysiotherapie en logopedie. Alleen zijn er onderwerpen bij armoede die we gewoon niet opgelost krijgen. Huisvesting is vaak een groot probleem. Ik was pas bij een gezin waar ik door de huisarts op was gewezen. Ze stonden wekelijks op de stoep met hun jonge kinderen. Er was medisch niets aan de hand, maar ze maakten een hoop stampei, een hele intimiderende familie. Op huisbezoek zag ik de erbarmelijke woonomstandigheden. Ze bleken al heel lang ingeschreven te staan bij de woningbouw en hadden recht op een andere woning, maar beide ouders wisten niet hoe dat op de computer werkte. Bij een bezoek aan de woningbouwvereniging waren ze niet goed behandeld, dus daar durfden ze niet meer naartoe. Mensen in armoede worden vaak niet gehoord en begrepen, omdat ze zich niet goed uit kunnen drukken.
Hoe moet het wel?
Gesprekken over armoede hebben pas zin als er ook vervolg aan gegeven wordt in de vorm van hulp en ondersteuning. Mensen hebben te vaak meegemaakt dat dingen toch niet konden worden waargemaakt. En dan haken ze af. Ga er niet aan beginnen als je niet iets te bieden hebt. Armoede is een heel complex probleem. En het gaat alleen maar erger worden. Want de woonlasten gaan stijgen, net als de energie- en zorgkosten, en de lonen stijgen niet evenredig mee. Dit probleem gaat alleen maar groter worden. Je moet niet over armoede gaan praten in de spreekkamer, als je de achterkant niet geregeld hebt.
Moet je eerst de ouders helpen om de kinderen te helpen?
Het wisselt heel erg waartoe ouders in staat zijn. Vrouwen die bijvoorbeeld de voedselgroep organiseren, een soort Voedselbank, zijn heel veerkrachtig en oplossingsgericht. Ik ben heel erg voor dat wat je zelf kan, moet je zelf doen. Je moet ouders niet helemaal aan de hand meenemen, dan gaan we weer net doen alsof wij het beter weten. Ik denk dat wij juist meer kunnen leren van deze ouders.