Michel van Vliet is kinderarts-sociale pediatrie in het Beatrix Kinderziekenhuis van het UMC Groningen. Een deel van zijn werkterrein is veiligheid en huiselijk geweld.
Wat doet de sociale pediatrie?
Bij gezondheid moeten we niet alleen kijken naar de medische kant, maar ook naar de sociale, psychologische kant en de rol van het gezin. Ook daar kunnen dingen gebeuren die de gezondheid beïnvloeden. Veel gezondheidsklachten zijn het gevolg van leefstijl, voeding, beweging of stress en niet zozeer biomedisch. De sociale pediatrie kijkt waar we het makkelijkst iets kunnen doen om verbetering te krijgen. Soms is dat viaeen psycholoog, maar ook fysiotherapie, bewegen of gezonder eten kan helpen.
Kunnen ouders gezonde keuzes maken als ze leven in armoede?
Dat is moeilijk. Allereest is ons beloningssysteem zo afgesteld dat we gaan voor winst op korte termijn, dus kiezen we eerder voor zoet, zout en calorieën. En dan is gezonde voeding ook nog eens duurder. Als je twee stuks fruit per dag wil eten, red je dat niet van je weekgeld.
Welke betekenis hanteer jij voor armoede?
De definitie van armoede die in de hulpverlening wordt gebruikt, is veel breder dan alleen financieel. Armoede betekent ook dat je onvoldoende middelen hebt om sociaal, cultureel of politiek mee te kunnen doen.
Stress is een gezondheidsrisico. Wat is de relatie tussen armoede en stress?
Armoede geeft altijd stress. En het probleem is eigenlijk nog veel groter dan we denken. Als je de cijfers vergelijkt van kinderen die in armoede opgroeien en kinderen uit gezinnen met problematische schulden, dan zijn er veel meer gezinnen met schulden. Die kinderen voldoen misschien niet aan de definitie armoede, maar als je ouders problematische schulden hebben, dan is er wel degelijk stress in huis.
Hoe vraag jij in de spreekkamer naar financiële problemen?
Ik weet dat er allerlei lijsten zijn, maar daar geloof ik niet in. Het allerbelangrijkste is achteroverleunen en zonder oordeel luisteren. Heel vaak krijg je het dan gewoon te horen. Natuurlijk zijn er bepaalde signalen. Als kinderen vertellen dat ze niet mee zijn gegaan op het schoolreisje, of als ouders vragen of er een eigen bijdrage is voor de medicijnen. Ik vraag dan gewoon of dat voor financiële problemen zorgt. Of ik zeg: ‘Ik zie dat veel mensen het best ingewikkeld vinden om financieel rond te komen. Hoe zit dat bij jullie?’
Vraag je daar altijd naar?
Niet altijd. Ik denk dat ik het deels op gevoel doe, maar dat is ook gevaarlijk. Zo kunnen bijvoorbeeld ook hoger opgeleide mensen met een eigen bedrijf dat failliet is gegaan, in financiële problemen komen.
Waar moet je nog meer rekening mee houden als je hiernaar vraagt?
Als er financiële problemen zijn, speelt schaamte vaak een grote rol. Heel vaak merk je een aarzeling als het hierover gaat, dan moet je wel doorvragen. Mensen willen het liever niet vertellen. Het is belangrijk om dan uit te stralen dat ze alles kunnen zeggen en dat we daar niks van vinden. En dat we graag meedenken om tot een oplossing te komen.
Zonder oordeel luisteren is dus heel belangrijk?
Ja, maar dat geldt voor alles, niet alleen bij financiële zaken. Een moeder met een langdurige depressie, een vader die suïcidaal is, dat is allemaal moeilijk om te delen. Je moet ook niet verwachten dat je dat in een eerste gesprek te horen krijgt. Door regelmatig contact te hebben, bouw je vertrouwen op en dan wordt het op een gegeven moment wel verteld. Er zijn collega’s die aangeven hier geen tijd voor te hebben. Dan ga je het echte verhaal nooit krijgen en weet je niet wat er speelt in het gezin.
Wat zijn dan de gevolgen?
Ik ben zelf een keer de mist in gegaan bij een kind met obstipatie. Ik had medicatie voorgeschreven en de ouders gaven steeds aan dat het niet werkte. Ik bleef de dosering maar ophogen tot uiteindelijk bleek dat ze de medicatie nooit hadden opgehaald. Vanwege de eigen bijdrage. Dat is wel vaker een struikelblok. Bij bepaalde medicijnen is de eigen bijdrage zo hoog. Tachtig euro voor een drankje tegen reflux is gewoon niet te doen als je in de schuldsanering zit en je weekbudget zestig euro is. Als apotheker of huisarts moet je daar vooraf wel rekening mee houden. Er zijn bijvoorbeeld noodfondsen voor mensen die in de knel komen.
Hoe vaak maak je dit mee?
Dit kom ik wekelijks tegen. Er is een oververtegenwoordiging van mensen met financiële problemen binnen de ziekenhuizen. Armoede is gerelateerd aan een slechtere gezondheid en minder gezondheidsvaardigheden dus de kans op ziekte is vele malen groter. Daarnaast kan een chronische aandoening de kans op armoede vergroten, onder andere vanwege alle bijkomende kosten die niet vergoed worden. Er zijn dus twee verschillende redenen waarom mensen die in een ziekenhuis komen, vaak armer zijn dan in de algemene populatie. Sommige mensen weten de weg en kunnen een goed PGB regelen voor extra zorg. Maar heel veel mensen krijgen dat niet voor elkaar. Ze doen de ene na de andere aanvraag en krijgen nul op het rekest. Daarin zijn ook grote verschillen tussen gemeentes in Nederland.
Hoe kun je een gezin dat financieel kwetsbaar is helpen? Welke disciplines helpen jou daarbij?
Afhankelijk van wat de vraag is of het probleem, zoek je mensen en sociaalmaatschappelijke organisaties die je daarbij kunnen helpen. Daar liggen ook grote uitdagingen zoals wachtlijsten en dergelijke. Een groot gedeelte van mijn tijd en werk zit het onderhouden van dat sociale netwerk.
Zie je een relatie tussen armoede en onveilig situatie voor kinderen thuis?
Ja, het is allemaal aan elkaar gerelateerd. Problemen in het gezin, omdat er psychiatrie speelt of armoede, leiden tot een toxische vorm van stress in het brein. Die maakt dat opvoeding ingewikkelder wordt en als dat lontje korter wordt en het brein minder kalm, wordt de kans op onveilige situaties of kindermishandeling ook groter.
Welke klachten zie je die wijzen op een stressvolle opvoeding?
Buikpijnklachten, slaapstoornissen of hoofdpijn worden het meest in verband gebracht met stress, maar ook incontinentie of obstipatie. Neem bijvoorbeeld zindelijkheidstraining. Wat is daarvoor nodig? Rust en geduld. Als je dat niet hebt, is er een grote kans dat de zindelijkheid niet goed gaat. Als de school dan aangeeft dat kinderen zindelijk moeten zijn, loopt de stress weer verder op. En stress leidt weer tot grotere kans op hart- en vaatziekten, kanker, COPD en noem maar op. Maar ook op psychische aandoeningen als verslaving, depressie, huiselijk geweld, enzovoort.
Wat zijn de langetermijneffecten op kinderen die opgroeien in armoede?
Kinderen die opgroeien in armoede wonen vaak ook in slechte behuizing, dat betekent minder ruimte om je huiswerk te maken. Als je dan ook nog naar school gaat terwijl je niet ontbeten hebt, is de kans op concentratieproblemen vele malen groter. Dit is een negatieve spiraal. De langetermijneffecten, als het gaat om hart- en vaataandoeningen, kanker en depressie en dergelijke, zijn voor de helft het effect van acute stress op het brein. Die andere helft zit ‘m in de leefomstandigheden en leefstijl. Die toxische stress komt bovenop al die bekende risicofactoren die we hebben. Dat is minstens zo belangrijk om aan te pakken als de leefstijlfactoren.
Hoe ga je het gesprek over armoede met de jongere zelf aan?
Ga gewoon zitten en ga het gesprek aan. In de verwijsbrief staan alleen maar klachten en symptomen, er staat niks over de jongere zelf in. Dus vraag daar eens naar. Wat is voor jou belangrijk, wie wonen er bij jou in huis, in hoeveel huizen woon je, waar zit je op school of wat vind je leuk om te doen? Dan komt in dat verhaal wel naar voren waarom iets niet lukt. Soms is dat vanwege lichamelijke klachten, soms is het logistiek moeilijk. Als je ouders gescheiden zijn en twintig kilometer uit elkaar wonen, ga dan maar eens een sportclub zoeken. Vaak wordt die informatie al gedeeld en hoef je helemaal niks te vragen.
Waar gaat het in de geneeskunde dan mis bij de gesprekken?
Vanaf het begin van de opleiding leren artsen te kijken naar de medische klachten, naar wat het zou kunnen zijn en wat ze daaraan moeten doen. Als er in een verwijsbrief ‘hoofdpijn’ staat, dan is onze aanname dat patiënten diagnostiek willen en dat ze van de pijn af willen. Maar je wilt niet weten hoeveel jongeren door hun ouders naar het ziekenhuis gestuurd worden, die dat helemaal niet willen. Ze hebben het hartstikke druk en ze willen helemaal geen traject in of met een psycholoog praten, daar hebben ze helemaal geen zin in. Mijn advies is om te zeggen: je zou dit of dat kunnen doen, maar op het moment dat jij zegt dat je er niet aan toe bent, is dat ook helemaal goed. Op het moment dat je er wel aan toe bent, of de klachten worden te veel, bel of mail me dan, dan ga ik het voor je regelen. Artsen moeten meer achteroverleunen en oordeelloos luisteren. En eigenlijk net zoveel aandacht hebben voor de omstandigheden waarin kinderen opgroeien als voor de medische zaken: je wilt advies geven om een bepaalde klacht op te lossen en de oorzaak of het instandhouden daarvan ligt vaak in deze omstandigheden.
Is er nog iets dat je wil zeggen?
Armoede is een thema waar veel aandacht voor is en ik denk ook dat dat goed is. Tegelijkertijd denk ik dat alle andere thema’s die in een gezin spelen en die de gezondheid van een kind beïnvloeden, net zoveel aandacht moeten krijgen. Het functioneren van het gezin moet veel meer meegenomen worden in diagnostiek en behandeling van klachten. Ouders en kinderen beïnvloeden elkaar. Als jij als ouder stress hebt, gaat je kind ook stress hebben. Alle ouders zouden dat moeten weten. Als er thuis financiële problemen zijn, geeft dat een heleboel stress in je brein, zowel bij de volwassenen als bij de kinderen, en daar kun je de rest van je leven last van hebben.